Caso Clínico Mensual – Residentes de Barcelona, a cargo de la Dra. Victoria García Rosales (Residente), con asesoría de la Dra. Gemma Ortiz Llauradó.

CASO CLÍNICO PARA DISCUSIÓN

Sesión clínica – Medicina Interna

Motivo de ingreso

Mujer de 63 años que ingresa para estudio de altercación progresiva de la marcha.

Antecedentes personales

Sin alergias medicamentosas conocidas. Niega consumo de alcohol, tabaco u otros tóxicos. Hipertensión arterial diagnosticada en 2017, en tratamiento con ramipril. 

Hemibloqueo anterior de rama izquierda conocido. 

Otros antecedentes: Sobrepeso y Rinitis alérgica.

Sin antecedentes familiares relevantes.

Situación basal

Previamente autónoma para todas las actividades de la vida diaria, con mRS 0, funciones cognitivas conservadas y vida laboral activa como administrativa. Diestra. Convive con su marido y su hijo.

Tratamiento habitual

Ramipril 2,5 mg/día y Antihistamínico oral.

Enfermedad actual

Paciente que consulta por un cuadro de aproximadamente tres semanas de evolución, iniciado con sensación de mareo e inestabilidad relacionada inicialmente con los cambios posturales y, posteriormente, también con los movimientos cefálicos. La clínica progresa hasta limitar la deambulación y se acompaña de diplopía, sensación de debilidad en ambas extremidades superiores y temblor distal bilateral de predominio izquierdo, sin parestesias.

Niega cefalea, náuseas, vómitos, fiebre, clínica gastrointestinal o urinaria. Tampoco refiere pérdida ponderal, astenia ni hiporexia. Como antecedente temporal, refiere un cuadro respiratorio de vías altas de probable etiología viral aproximadamente 2-3 semanas antes del inicio de la sintomatología neurológica.

Ante la clínica inicial consulta con su médico de atención primaria, orientándose inicialmente como un síndrome vertiginoso e iniciándose tratamiento con betahistina. Debido a la persistencia de los síntomas reconsulta cuatro días después y, ante la posibilidad de un evento cerebrovascular, es derivada a Urgencias.

En Urgencias se realiza TC craneal sin evidencia de patología intracraneal aguda. Tras valoración inicial por Neurología, el cuadro se interpreta nuevamente como de probable origen vertiginoso y se decide alta domiciliaria.

Sin embargo, ante la persistencia y progresión de la sintomatología, la paciente reconsulta, decidiéndose finalmente ingreso hospitalario para completar el estudio.

Exploración física al ingreso

Paciente afebril y hemodinámicamente estable. TA 131/81 mmHg, FC 79 lpm y SatO₂ 99% respirando aire ambiente. Buen estado general, normohidratada y normoperfundida.

La exploración cardiopulmonar y abdominal no muestra alteraciones significativas. No se objetivan adenopatías cervicales, supraclaviculares ni axilares.

Exploración neurológica: Paciente consciente y orientada, con bradipsiquia, aunque mantiene lenguaje claro y coherente. Pupilas isocóricas y normorreactivas, sin nistagmo. Refiere diplopía con la fijación de la mirada. Presenta limitación de la supraversión ocular, bradicinesia bilateral prácticamente simétrica y leve rigidez. No presenta asimetría facial. Fuerza, movilidad y sensibilidad de las cuatro extremidades conservadas. Se objetiva hiperreflexia en miembros inferiores, dismetría bilateral en la prueba dedo-nariz, de predominio izquierdo, y ataxia de la marcha.

Exploraciones complementarias

Analítica sanguínea: hemograma, función renal, ionograma, función hepática, glucemia, calcio, fósforo, CK, LDH, PCR y coagulación sin alteraciones relevantes.

TC craneal: sin lesiones hemorrágicas intracraneales ni alteraciones morfológicas o densitométricas significativas del parénquima cerebral. Sistema ventricular conservado y estructuras de la línea media sin desplazamiento. Sin signos de patología intracraneal aguda.

RM cerebral y angio-RM intracraneal: Leves signos de leucoencefalopatía hipóxico-isquémica, grado 1 de Fazekas. El estudio angiográfico no evidencia estenosis significativas de la circulación intracraneal.